Первичный иммунодефицит
При дефиците антител эффективна заместительная терапия иммуноглобулинами. Больным вводят иммуноглобулин IgG, содержащий следовые количества IgM и IgA. Препарат можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Обычно его вводят раз в месяц, но при необходимости это можно делать и чаще, например в случае хронических заболеваний легких.
Вместо иммуноглобулина иногда используют плазму крови, но в связи с опасностью переноса болезней плазму вводят нечасто. Тем не менее для больных, которые особенно чувствительны к примеси IgA в препарате иммуноглобулина, с успехом применяют плазму, не содержащую IgA. Кроме иммуноглобулинов, плазма содержит много других факторов, которые особенно полезны для больных с недостаточностью системы комплемента, с заболеваниями кишечника, сопряженными с потерей белка, и в случаях трудно излечимой диареи.
Пересадка костного мозга дает возможность полностью ликвидировать иммунодефицит. В тяжелых случаях комбинированного иммунодефицита пересадка костного мозга от подходящего донора восстанавливала иммунитет более чем у ста больных. При лечении этим способом больных с нормальным или частично поврежденным клеточным иммунитетом (например, при синдроме Вискотта — Олдрича) перед трансплантацией костного мозга необходимо провести иммунодепрессивную терапию, чтобы не допустить отторжения трансплантата. Идеальным кандидатом в доноры костного мозга является абсолютно совместимый брат (или сестра). Если такого донора нет, можно использовать наполовину совместимый костный мозг одного из родителей. Однако в этом случае зрелые Т-лимфоциты, вызывающие реакцию трансплантат против хозяина (когда Т-клетки донора реагируют на антигены реципиента) должны быть удалены из костного мозга донора до его пересадки.
Ниже описываются некоторые болезни первичного иммунодефицита.
Агаммаглобулинемия БрутонаВпервые болезни иммунодефицита стали известны ученым в начале 1950-х, а первое сообщение о заболевании, вызванном специфическим дефектом иммунной системы, сделал доктор Огден Брутон в 1952 году.
Заболевание было впервые обнаружено у 8-летнего мальчика, который страдал возвратными приступами бактериальной инфекции, начиная с 4-летнего возраста. Болезнь сопровождалась лихорадкой, рвотой, болями в суставах и другими симптомами. Ребенка лечили пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Лечение, казалось бы, сначала помогало, но через короткое время болезнь возвращалась снова с теми же самыми симптомами. Было установлено, что у ребенка отсутствует -глобулин (антитела IgC). После лечения обогащенным -глобулином (-глобулин, полученный из большого количества донорской крови) защита от инфекции сохранялась в течение 6 лет, а затем стала ослабевать. Следует отметить, что дети с этим заболеванием имеют нормальный иммунитет почти ко всем вирусам.
В лечении агаммаглобулинемии и по сей день используют сначала антибиотики, для борьбы с текущим инфекционным процессом, а затем обогащенный -глобулин человека для профилактики бактериальных инфекций.
Агаммаглобулинемия Брутона поражает только мальчиков, поскольку ген, ответственный за возникновение заболевания, локализован на X-хромосоме (половая хромосома). Агаммаглобулинемия относится к заболеваниям, сцепленным с Х-хромосомой. Девочки, в отличие от мальчиков, наследуют две Х-хромосомы — одну от матери, другую от отца. Для развития заболевания у девочки дефектные гены должны присутствовать сразу на обеих Х-хромосомах, что крайне маловероятно.
Комбинированный иммунодефицитЭто группа патологических состояний, которые связаны с врожденным и часто передаваемым по наследству отсутствием как Т-, так и В-клеток, что делает больного восприимчивы к заражению любыми микробами. С точки зрения лечения, эти больные идентичны больным СПИДом.
Начало болезни обычно приходится на первые три месяца жизни; как правило, возникают кандидоз (молочница), пневмония и диарея. В отсутствие лечения ребенок обычно погибает, не дожив до двух лет.
При тяжелом комбинированном иммунодефиците, когда подавлено также развитие макрофагов, инфекционные заболевания протекают гораздо тяжелее. Симптомы заболевания обычно возникают в раннем возрасте: ребенок плохо развивается, страдает от диареи, вызываемой паразитарными или вирусными инфекциями, пневмонии и кандидоза. Иммунизация живыми вакцинами, например полиомиелитной, может привести к смертельному исходу.
Больных лечат пересадкой костного мозга. Иммуноглобулины и антибиотики, хотя и помогают облегчить состояние больного, но не приводят к выздоровлению. Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса)
Этот синдром, впервые описанный в 1965 году, является результатом дефицита Т-клеток. Уровень антител у больных в пределах нормы. Заболевание обусловлено пороком развития третьего и четвертого жаберных карманов плода на 4—6-й неделе беременности. Тимус и паращитовидные железы образуются из третьего и частично четвертого карманов. Паращитовидные железы участвуют в регуляции уровня кальция в крови. Отсутствие данных желез приводит к судорогам вследствие гипокальциемии. Появление судорог у младенца в течение 48 часов после рождения свидетельствует о том, что у ребенка врожденная аплазия тимуса и дефицит Т-клеток. С данным синдромом связаны некоторые другие пороки развития, в том числе расщелина нёба (волчья пасть), щели в носу, низкопосаженные уши и неправильное формирование крупных кровеносных сосудов и сердца. Дети с пороками развития сердечно-сосудистой системы, как правило, умирают. Одно время считали, что этот синдром вызван нарушением нормального эмбрионального развития, которое не обусловлено наследственностью, поскольку не наблюдается семейной предрасположенности к заболеванию и оба пола поражаются одинаково. Впоследствии, однако, было установлено, что многие случаи заболевания связаны со структурными дефектами в 22-й хромосоме.
У детей, страдающих синдромом Ди Джорджи, либо совсем нет тимуса, либо он недоразвит, что встречается чаще. Такие дети чрезвычайно восприимчивы к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям и склонны к развитию таких опасных для жизни заболеваний, как цитомегаловирусная инфекция. Иногда в крови ребенка присутствует некоторое количество Т-клеток; такие дети способны сопротивляться инфекциям, при этом с возрастом число Т-клеток постепенно увеличивается.
Для лечения синдрома Ди Джорджи с успехом применяют пересадку костного мозга. Кроме того, достигнуты положительные результаты при пересадке эмбрионального тимуса больным с тяжелой степенью поражения.
Синдром Вискотта — ОлдричаЭто заболевание, встречающееся у младенцев мужского пола, является результатом комбинированного дефицита Т- и В-клеток. Обычно оно сопровождается некоторым дефицитом антител при низком уровне сывороточного IgM. Недостаточность Т- и В-клеток делает больных особенно восприимчивыми к вирусным и грибковым, а также некоторым бактериальным инфекциям. Первым проявлением синдрома является кровавый понос, который сопровождается развитием возвратных инфекционных заболеваний дыхательных путей. У больных часто встречается аллергическая экзема и высокие уровни IgE; у тех из них, кому удалось дожить до 10-летнего возраста и больше, нередко обнаруживают раковые заболевания, в частности лимфому. Заболевание также характеризуется тромбоцитопенией (уменьшение числа и размеров тромбоцитов). Увеличить количество тромбоцитов помогает удаление селезенки, которая участвует в их разрушении. К другим методам лечения относятся продолжительное использование антибиотиков, введение иммуноглобулинов и пересадка костного мозга.
Вторичный иммунодефицитК причинам, вызывающим тяжелый вторичный иммунодефицит, относятся: злокачественные заболевания лимфатической системы, употребление иммунодепрессивных средств, например препаратов, используемых в лечении рака и при трансплантации и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Нарушения пищеварения, метаболические расстройства (например уремия) и травмы не так сильно влияют на иммунную систему. Хотя во многих случаях первичное заболевание обычно заслоняет состояние иммунодефицита, правильное лечение иммунодефицита может улучшить качество жизни больного. Классификация причин вторичных иммунодефицитов приводится в таблице 12.2.
| Таблица 12.2. Классификация факторов, вызывающих вторичный иммунодефицит |
|
У недоношенных и новорожденных детей Неразвитость иммунной системы |
|
Наследственные и метаболические расстройства Дефекты хромосом Уремия Сахарный диабет Нарушение питания Недостаточность витаминов и минеральных веществ Энтеропатия с потерей белка Нефротический синдром Серповидноклеточная болезнь |
|
Иммунодепрессивные факторы Радиация Иммунодепрессивные лекарства Кортикостероиды Антитела к лимфоцитам и тимоцитам Моноклинальные антитела к Т-клеткам |
|
Инфекционные болезни Врожденная коревая краснуха Вирусные инфекции, например, корь, ветряная оспа, СПИД Острые бактериальные инфекции Тяжелые микобактериальные или грибковые заболевания |
|
Болезни крови Болезнь Ходжкина и лимфома Лейкемия Миелома Агранулоцитоз и апластическая анемия |
Операции и травмы Ожоги Удаление селезенки (спленэктомия) Анестезия |
Прочее Активный хронический гепатит Алкогольный цирроз Старение Болезнь трансплантат против хозяина |
Как и при первичном иммунодефиците, характер инфекционного процесса может указывать на природу дефекта иммунной системы. Возвратные эпизоды пневмонии и бронхита свидетельствуют о недостатке антител, тогда как опоясывающий лишай и реактивация простого герпеса, кандидоз ротовой полости и быстрый рост бородавок часто свидетельствуют о нарушении клеточного иммунитета. Некоторые из основных причин вторичного иммунодефицита обсуждаются ниже.
РакРазличные виды рака, особенно связанные с лимфатической системой (например болезнь Ходжкина и лимфома), способны вызывать иммунодефицит, обусловленный как недостаточностью антител, так и недостаточностью Т-клеток. Иммунодефицит часто усугубляется под действием цитотоксических лекарств, используемых при лечении злокачественных новообразований. При хроническом лимфатическом лейкозе уровень -глобулинов в крови очень низок, и больные предрасположены к возвратным инфекциям верхних и нижних дыхательных путей. Причина дефицита антител не совсем понятна, но больным помогает регулярное замещение иммуноглобулинов.
Миелома, рак костного мозга, связана с серьезной недостаточностью антител. Больные чрезвычайно восприимчивы к заражению пневмококковой пневмонией и сепсису. В настоящее время миелому лечат мощными цитотоксическими лекарствами, способными вызывать длительные ремиссии у больных. Поэтому таким больным рекомендуется применять иммуноглобулины для создания иммунитета и значительного улучшения качества жизни.
ЛекарстваМногие стероидные и цитотоксические лекарства способны серьезно угнетать иммунную систему. Они могут оказывать сильное воздействие на иммунитет, опосредованный антителами. Поэтому больные, которых лечат кортикостероидами, часто страдают тяжелой формой опоясывающего лишая, а у больных, принимающих цитотоксические лекарства, повышен риск заражения цитомегаловирусом, который в наиболее тяжелых случаях вызывает гепатит и воспаление легких.
Обычно иммунодефицит, вызываемый лекарствами, обратим, хотя для восстановления выработки антител может потребоваться до двух лет.
ВирусыВирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — наиболее известный иммунодепрессивный вирус. ВИЧ поражает Т-клетки и вызывает синдром вторичного или приобретенного иммунодефицита (СПИД). Больные, страдающие этим синдромом, становятся восприимчивы к ряду условно-патогенных инфекций и опухолевых заболеваний, в том числе: герпесным и сальмонеллезным инфекциям, пневмонии, менингиту, саркоме Капоши и не-ходжкинской лимфоме.
Другие вирусы также способны частично подавлять иммунитет в ходе инфекционного процесса, например вирус кори и цитомегаловирус. Они угнетают клеточный иммунитет. Внутриутробное заражение вирусом краснухи может в редких случаях вести к стойкому подавлению выработки антител IgG и IgA.
Иммунодефицит вследствие нарушения питанияИзвестно, что иммунодефицит, обусловленный плохим питанием, является главной причиной высокой детской смертности в странах третьего мира. Белковая, энергетическая и витаминная недостаточность, наряду с дефицитом микроэлементов, в особенности недостаточность витамина А, цинка и селена, может вызывать нарушение функции Т-лимфоцитов, а также уменьшение образования антител. Применение добавок витамина А уменьшает детскую смертность в развивающихся странах.
Тяжелые травмы и ожогиПри травмах и ожогах могут нарушаться как выработка антител, так и функция Т-лимфоцитов. Недостаточность антител имеет ограниченное значение в тех случаях, когда рутинно применяются антибиотики широкого спектра действия. Чем дольше продолжается опасное заболевание, тем больше вероятность того, что решающее значение в процессе ухудшения состояния больного имеет недостаточность Т-лимфоцитов. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии в течение длительного времени, часто умирают от цитомегаловирусных или грибковых инфекций. У маленьких детей с тяжелыми ожогами иммунитет, как правило, резко подавлен, кроме того, у них может наблюдаться заметное снижение выработки антител.
СтарениеОбычно старение ведет к некоторому ослаблению защитных сил организма. Вилочковая железа (тимус), участвующая в образовании Т-клеток, достигает максимальных размеров ко времени полового созревания, а затем начинает постепенно сокращаться. Это приводит к уменьшению количества и активности Т-лимфоцитов, а также уменьшению числа В-клеток.
