Медицинские аспекты вредных привычек
Х.Л. (алкоголизм)
Х.Л., 45 лет, мастер в типографии. Разведен. Был условно осужден за вождение автомобиля в нетрезвом состоянии и рисковал потерять работу за прогулы и опоздания. На первом приеме он признался, что пил последние несколько дней. Он был в депрессии и просил о помощи.
Х.Л. согласился лечь в госпиталь для алкогольной детоксикации. Ему посоветовали информировать своего работодателя, что он обратился за помощью. Когда он это сделал, то получил “последний шанс” вернуться на рабочее место, когда физически сможет.
В первый день после выписки из больницы он был направлен на сеанс лечебного гипноза.
Х.Л. сообщил о том, что испытывает подавленность и испуг, когда его попросили связаться с той частью внутри него, которая была ответственна за его пьянство. При продолжении рефрейминга были установлены следующие выгоды. 1) Алкоголь ослаблял его депрессию (большую обиду и гнев, связанные с его разводом, а также тревогу и напряжение, вызванную требованиями начальства хорошо работать). 2) В состоянии опьянения Х.Л. становился активным и энергичным на людях, что придавало ему сил.
Он наслаждался общением в барах и со своими друзьями-собутыльниками. Но в основном был робким и тихим человеком.
Х.Л. создал следующие альтернативы для получения тех же выгод, которые ему давал алкоголь. Во-первых, он вступил в общество Анонимных алкоголиков и начал посещать собрания три или четыре раза в неделю. Атмосфера дружбы и принятия помогла Х.Л. почувствовать себя спокойно, и его потребность в социализации начала удовлетворяться. Х.Л. также проходил психотерапевтическое лечение, и многие проблемы, оставшиеся после его развода, нашли разрешение. Затем он научился принимать присущую ему сдержанность, но также быть напористым там, когда это необходимо.
Наконец, что справедливо во многих случаях, Х.Л. обнаружил, что его проблемы на работе разрешились, когда он стал постоянно приходить туда трезвым и исследовал свои эмоциональные затруднения.
В случае Х.Л. процессу рефрейминга было уделено несколько часов на протяжении всего гипнотерапевтического курса. Х.Л. согласился не пить во время лечения, и его трезвое состояние сохранялось и после завершения лечения. Он продолжал быть активным в обществе Анонимных алкоголиков.
К моменту написания этой книги он не пил уже в течение трех лет.
Рефрейминг, помогающий пациенту увидеть свой мир более позитивно и использовать более здоровые поведенческие паттерны, составная часть многих психотерапевтических подходов. Безусловно, каждый терапевт, работающий с вредными привычками, должен быть хорошо осведомлен о стратегиях, необходимых для проведения рефрейминга.
7. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ
ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК
Какие представления о вредных привычках имеете вы как врач, стремящийся заниматься терапией этих расстройств?
Когда употребление алкоголя превращается в проблему?
Как должен врач участвовать в лечении наркотических зависимостей?
Когда нужно направить пациента на консультацию для получения метаболического и/или эндокринологического заключения?
Здесь мы излагаем наши представления о подходах к этим проблемам, в противовес некоторым стандартным положениям (с которыми пытливый читатель может познакомиться самостоятельно).
Некоторые определения
Мы начнем с нескольких недавних определений из книги Фредерика Хофмана “Руководство по наркотической и алкогольной зависимости. Биомедицинские аспекты” (“A Handbook on Drug and Alcohol Abuse: The Biomedical Aspects”, 1983).
1. Физиологическая зависимость. Если регулярно принимать определенные лекарственные препараты в соответствующих количествах, то развивается состояние, известное как физиологическая зависимость. Вещества, создающие физиологическую зависимость, это наркотики и воздействующие на центральную нервную систему депрессанты, к которым относятся такие транквилизаторы, как мепробамат (Miltown).
Неясно, как долго можно принимать подобные средства без возникновения физиологической зависимости, наличие которой ни наркоман, ни наблюдатель никаким способом не могут установить. Наличие физиологической зависимости можно определить только в случае резкого прекращения приема наркотика или значительного уменьшения дозы, после чего самопроизвольно развивается физиологическое заболевание. Оно называется синдромом отмены, или абстинентным синдромом.
2. Психологическая зависимость. Проявление, присущее всем формам хронической наркотической зависимости (термины психологическая или психическая зависимость являются синонимами, их используют для описания отношения наркомана к приему наркотиков и их воздействию). “Воздействие, производимое наркотиком, или состояния, возникающие в связи с его применением, необходимы для поддержания оптимального самочувствия”.
Степень или интенсивность психологической зависимости не может быть точно измерена и обычно характеризуется такими словами, как слабая, умеренная или значительная. У большинства принимающих наркотические средства в конце концов развивается значительная психологическая зависимость, тогда как у людей с зависимостью от ненаркотических лекарственных препаратов ее степень может варьироваться от очень слабой до значительной. При наркотической физиологической зависимости можно частично удерживаться от компульсивного применения (см. далее) наркотиков из боязни возникновения абстинентного синдрома.
В общеизвестном медико-фармакологическом пособии Гудмена и Джилмена “Фармакологические основы терапии” (“The Pharmacological Basis of Therapeutics”, 1980) Джером Джефф обсуждает понятия и компульсивного применения наркотиков, и физиологической зависимости. Он дает определение компульсивного применения наркотиков как паттерна зависимости от наркотика, который изменяет душевное состояние или “характеризуется пониженной гибкостью поведения по отношению к конкретному наркотическому веществу”. Средство принимают, несмотря на отсутствие медицинских показаний.
Следует четко представлять, что в этом описании не приводится физиологическое основание для такого представления. Важная часть этого определения состоит в том, что употребление наркотика считается наносящим вред наркоману или обществу. Например, отношение к табакокурению в последние 1015 лет претерпело изменения, и привычка, прежде не вызывавшая вопросов, теперь стала осуждаться, так как медицинские данные повысили осознание обществом опасности курения.
Терпимое отношение исчезло, поскольку стали неоспоримыми доказательства вредного влияния табакокурения на возникновение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.
Джефф определяет физиологическую зависимость как дальнейшее развитие компульсивного применения наркотиков, когда наркотик играет все более заметную роль в жизни пациента. Она представляет собой поведенческий паттерн применения наркотиков, когда это применение носит непреодолимый характер и его скрывают, а также сильно выражено стремление к повторному применению наркотика после отмены. И в том, и в другом случае (компульсивного применения наркотиков или установления физиологической зависимости) Джефф подчеркивает психологическую составляющую.
Еще один важный термин толерантность, которую часто смешивают с физиологической зависимостью. Толерантность обычно возникает в отношении тех средств, которые вызывают физиологическую зависимость, хотя не ограничивается только этими средствами. Толерантность проявляется в уменьшении интенсивности воздействия, возникающем при периодическом приеме средства в течение некоторого времени, поскольку организм адаптируется к нему.
Для достижения такого же эффекта должна быть увеличена доза или прерван прием до тех пор, пока толерантность не пройдет.
Сложная взаимосвязь между физиологической и психологической зависимостями отражена в результатах некоторых интересных экспериментов по обусловливанию при подкреплении. Если крысе вводят морфин, сопровождая прием звонком, возникает классическое обусловливание; впоследствии животное будет проявлять физиологические реакции на морфин при включении только лишь звонка. Кроме того, в этих случаях прием наркотического вещества-антагониста будет запускать синдром отмены.
Джефф поясняет:
“Такое обусловливание помогает объяснить, как ритуалы и сопутствующие обстоятельства могут действовать в качестве вторичных подкрепляющих стимулов и как просто прием нейтральной таблетки или использование шприца с иглой без наркотика могут вызвать чувства (включая симптомы абстиненции), ранее вызывавшиеся таблеткой или инъекцией наркотика. То факт, что дистресс абстиненции может обусловливаться окружающей обстановкой, в которой он возникает, по сути, объясняет, почему бывшие наркоманы, оказавшись вновь в обстановке, где применяли наркотик, могут испытывать ощущения, очень похожие на симптомы абстиненции, включая возникшее страстное желание наркотика. У алкоголиков могут возникать подобные состояния, особенно когда они видят спиртное или чувствуют его запах...
Наиболее тяжелый синдром абстиненции и наиболее сильную тягу к опиатам вызывают обстоятельства, ассоциирующиеся с доступностью и применением наркотиков, а не те, которые ассоциируются с абстиненцией”.
